Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Testowy
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

druk -zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji do spraw referendum, w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015r.

 

Zgłoszenie kandydatów na członków

 

obwodowych komisji do spraw referendum, w referendum

ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015r.

 

 

Nazwa podmiotu uprawnionego

 

 

 

Zgłoszenia, działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuje

(zaznaczyć właściwe)

pełnomocnik

 

0x08 graphic

osoba upoważniona przez pełnomocnika

0x08 graphic

 

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji

Imię

 

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

-

 

 

 

Numer ewidencyjny PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji do spraw referendum w

Nazwa

miasta/gminy

 

 

 

 

 

Wykaz kandydatów na członków komisji K

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

1

Szkoła Podstawowa Nr 1

w Dębnie

ul. Marsz.J. Piłsudskiego 10

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

2

Gimnazjum Publiczne
Ul. Jana Pawła II 1
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

3

Dębnowski Ośrodek Kultury
Ul. Daszyńskiego 20
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

4

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. J. Słowackiego
Ul. Zachodnia 4
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

5

Szkoła Podstawowa nr 3
Ul. Słowackiego 21
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

6

Filia Szkoły Podstawowej nr 3
Ul. Jana Pawła II 63
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

7

Świetlica wiejska
Różańsko 22
74-311 Różańsko

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

8

Szkoła Podstawowa
Ul. Jana Pawła II 85
74-404 Cychry

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

9

Szkoła Podstawowa
Sarbinowo 80
74-404 Cychry

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

10

Szkoła Podstawowa
Smolnica 20
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

11

Zespół Placówek Oświatowych
Barnówko 38
74-311 Różańsko

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

12

Świetlica wiejska
Oborzany 42
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

13

Szkoła Podstawowa Dargomyśl 102
74-404 Cychry

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

14

Szpital w Dębnie sp. z o.o.
ul. Kościuszki 58
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................

(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

 

 

 

 

 

Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie

Data zgłoszenia

 

 

_

 

 

_

2

0

 

 

Godzina zgłoszenia

 

 

:

 

 

 

 

 

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Strona nr 1/6

 

 

 

 

 

 

 

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Szymczyk 27-07-2015 11:14
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 27-07-2015
Ostatnia aktualizacja: Anna Szymczyk 27-07-2015 11:15