Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Testowy
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

sprawozdanie


0x01 graphic

Urząd Miejski w Dębnie

ul. Piłsudskiego 5, 74-400 Dębno

WZÓR / SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE1))2)

z wykonania zadania publicznego

..........................................................................................

(tytuł zadania publicznego)


w okresie od ............... do ...............


określonego w umowie nr .............

zawartej w dniu .......................................................... pomiędzy


......................................................................................................

(nazwa Zleceniodawcy)

a ....................................................................................................................................................

(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji3))

Data złożenia sprawozdania4)

....................................................

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.  Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.

 

2.  Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty5)

Poszczególne działania w zakresie

realizowanego zadania publicznego

wraz z krótkim opisem wykonania zadania

Terminy

realizacji

poszczególnych

działań

Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,

który wykonywał działanie

w zakresie realizowanego

zadania publicznego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.  Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie

 

4.  Opis osiągniętych rezultatów

 

5.  Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania6)

 


Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

1.  Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.

Rodzaj kosztów

Całość zadania zgodnie

z umową (w zł)

Poprzedni okres

sprawozdawczy (w zł)7)

Bieżący okres

sprawozdawczy - za

okres realizacji zadania

publicznego (w zł)

 

 

koszt całkowity

z tego pokryty z dotacji

z tego po-

kryty z fi-

nansowych

środków

własnych,

środków

z innych

źródeł,

w tym

wpłat

i opłat

adresatów

zadania

publiczne-

go

z tego

pokryty

z wkładu

osobo-

wego,

w tym

pracy

społecz-

nej

człon-

ków

i świad-

czeń wo-

lontariu-

szy

koszt całkowity

z tego pokryty z dotacji

z tego

z finan-

sowych

środków

włas-

nych,

środków

z innych

źródeł,

w tym

wpłat

i opłat

adresa-

tów za-

dania

publicz-

nego

z tego

pokryty

z wkładu

osobo-

wego,

w tym

pracy

społecz-

nej

człon-

ków

i świad-

czeń wo-

lontariu-

szy

koszt całkowity

z tego pokryty z dotacji

z tego

z finan-

sowych

środków

włas-

nych,

środków

z innych

źródeł,

w tym

wpłat

i opłat

adresa-

tów za-

dania

publicz-

nego

z tego

pokryty

z wkładu

osobo-

wego,

w tym

pracy

społecz-

nej

człon-

ków

i świad-

czeń

wolon-

tariuszy

I

Koszty merytoryczne

(z uwzględnieniem

kosztów

jednostkowych)

poniesione przez

... (nazwa

Zleceniobiorcy)8):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) .........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) .........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Koszty obsługi

zadania

publicznego,

w tym koszty

administracyjne

(z uwzględnieniem

kosztów

jednostkowych)

poniesione przez

... (nazwa

Zleceniobiorcy)8):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) .........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) .........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Inne koszty, w tym

koszty

wyposażenia

i promocji

(z uwzględnieniem

kosztów

jednostkowych)

poniesione przez

... (nazwa

Zleceniobiorcy)8):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) .........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) .........................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Ogółem

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

  2. űródło finansowania

    Całość zadania

    (zgodnie z umową)

    Bieżący okres sprawozdawczy

    - za okres realizacji zadania

     

    %

    %

    Koszty pokryte z dotacji:

     

     

     

     

    Z tego z odsetek

    bankowych od dotacji

     

     

     

     

    Koszty pokryte

    ze środków finansowych

    własnych:

     

     

     

     

    Koszty pokryte

    ze środków finansowych

    z innych źródeł

    (ogółem):

     

     

     

     

    Z tego:

     

     

     

     

    Z wpłat i opłat

    adresatów zadania

    publicznego:

     

     

     

     

    Z finansowych środków

    z innych źródeł

    publicznych

    (w szczególności: dotacji

    z budżetu państwa lub

    budżetów jednostek

    samorządu

    terytorialnego, funduszy

    celowych, środków

    z funduszy

    strukturalnych):

     

     

     

     

    Z pozostałych źródeł:

     

     

     

     

    Koszty pokryte z wkładu

    osobowego

    (w tym świadczeń

    wolontariuszy, pracy

    społecznej członków)

     

     

     

     

    Ogółem:

     

    100 %

     

    100 %

    Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    1. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym

     

    4.  Zestawienie faktur (rachunków)9)

    Lp.

    Numer

    dokumentu

    księgowego

    Numer

    pozycji

    kosztorysu

    (zgodnie

    z częścią II.1

    - rozliczenie

    ze względu

    na rodzaj

    kosztów)

    Data

    wystawienia

    dokumentu

    księgowego

    Nazwa

    kosztu

    Kwota

    (zł)

    Z tego

    ze środków

    pochodzących

    z dotacji

    (zł)

    Z tego

    ze środków

    finansowych

    własnych,

    środków

    z innych

    źródeł, w tym

    wpłat i opłat

    adresatów

    zadania

    publicznego

    (zł)

    Data

    zapłaty

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Część III. Dodatkowe informacje

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    Załączniki:10)

    1.  ......................................................................................................................................................................

    2.  ......................................................................................................................................................................

    3.  ......................................................................................................................................................................

    Oświadczam(-y), że:

    1)  od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);

    2)  wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

    3)  zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U.z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)11);

    4)  wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;

    5)  w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

    (pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)12))

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    ....................................................................................................................................................................

    (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy (ów)

    Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

     

    Adnotacje urzędowe4)

     

    POUCZENIE

    Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na

    adres Zleceniodawcy.

    Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.

    _____________

    1)  Niepotrzebne skreślić.

    2)  Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.

    3)  Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.

    4)  Wypełnia Zleceniodawca.

    5)  Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie,

    która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań,

    zakres, w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich

    zakresu, jak i harmonogramu realizacji.

    6)  Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.

    7)  Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji zadania sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie

    okresu objętego poprzednim sprawozdaniem.

    8)  W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach.

    9)  Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją zadania. Zestawienie powinno zawierać: numer

    faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji

    pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku pub-

    licznego i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków

    wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy.

    Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami

    oraz postanowieniami umowy i udostępniać na żądanie Zleceniodawcy.

    W przypadku umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego Zleceniodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze środków innych niż dotacja przekazana przez Zleceniodawcę.

    10)  Zleceniodawca może żądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania

    (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia

    29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.)).

    11)  Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. -

    Prawo zamówień publicznych.

    12)  Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Dutkiewicz 09-12-2015 13:18
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 09-12-2015
Ostatnia aktualizacja: - 09-12-2015 13:18