zgłoszenie listy kandydatów

Nazwa komitetu wyborczego

Skrót nazwy komitetu wyborczego

Adres siedziby komitetu wyborczego

Numer okręgu wyborczego, w którym zgłaszana jest lista

Działając w imieniu komitetu wyborczego, zgłoszenia dokonuje osobiście

(zaznaczyć właściwe)

pełnomocnik wyborczy

osoba upoważniona przez pełnomocnika

wy
borczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

Pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL^*)

Numer

telefonu

I. Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydata na radnego w wyborach do Rady ……………………………

^{(nazwa rady i gminy)}

Lista kandydatów

1.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Wiek
(w latach)

Miejsce

zamieszkania:

Miejscowość

II. Wnoszę o oznaczenie kandydata następującą nazwą/skrótem nazwy partii/organizacji społecznej popierającej kandydata

Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej popierającej kandydata

(nie więcej niż 45 znaków, wliczając spacje)

III. Do zgłoszenia dołączono:

- postanowienie (kopię) o przyjęciu zawiadomieniu o utworzeniu komitetu wyborczego przez Państwową Komisję Wyborczą lub właściwego komisarza wyborczego (zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego z podaniem jego nazwiska i dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL (zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- imienne upoważnienie wystawione przez pełnomocnika wyborczego komitetu do dokonania zgłoszenia listy

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- wykaz podpisów wyborców popierających zgłaszaną listę kandydatów

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- pisemną zgodę na kandydowanie kandydata wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- złożone przez kandydata — obywatela polskiego urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- złożoną przez kandydata — obywatela polskiego urodzonego przed dniem 1 sierpnia 1972 r. informację, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- złożone przez kandydata — obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim oświadczenie określające ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia oraz, że kandydat nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, a także że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE

- pismo właściwego statutowo organu partii politycznej lub organizacji społecznej popierającej zgłaszanego kandydata

(zaznaczyć właściwe)

TAK NIE