oświadczenie o wyrażeniu zgody

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU

ZGODY NA KANDYDOWANIE

Dane kandydata na radnego

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Imię ojca

Imię matki

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)

-

-

Miejsce urodzenia

Numer ewidencyjny PESEL*

Obywatelstwo

Adres zamieszkania:

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Przynależność do partii politycznej (jeśli kandydat nie należy do partii politycznej wpisać „Nie należy do partii politycznej”)

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach do Rady ………………………………, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r., z listy kandydatów

^{(nazwa rady)}

..................................................................................................................................................................

^{(nazwa komitetu wyborczego)}

w okręgu wyborczym nr ................ .

Jednocześnie oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w wyborach do tej Rady^**, o którym stanowi art. 11 § 1 pkt 5 oraz § 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.
— Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349.).

...................................................

(własnoręczny podpis)

..........................................., dnia .............................. 2018 r.

(miejscowość)

^* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

^** Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat:

1. najpóźniej w dniu głosowania kończy 18 lat,

2. stale zamieszkuje na obszarze gminy, w której kandyduje i jest wpisany do stałego rejestru wyborców właściwego dla danej gminy,

3. nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu,

4. nie jest pozbawiony praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu,

5. nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądu,

6. nie jest skazany prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe,

7. nie jest osobą, wobec której wydano prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające utratę prawa wybieralności w związku ze złożeniem nieprawdziwego oświadczenia lustracyjnego,

8. w przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim — nie jest pozbawiony prawa wybieralności w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego jest obywatelem.

Załącznik nr 3